Por: Martha Alfonso Jurado

Representante a la Cámara por el Tolima

El informe de la Contraloría General de la Nación sobre el acceso a la salud en Colombia revela con crudeza que el esquema de intervención de las EPS, conduce a una situación en la que el Estado intenta reemplazar la responsabilidad de las EPS con intervenciones administrativas, pero que no desmonta la lógica perversa de la intermediación financiera, la cual ha demostrado una y otra que vez que es incapaz de garantizar atención en salud oportuna y de calidad. Así, las medidas de vigilancia se traducen en trámites administrativos sin efecto real sobre la calidad.

La distorsión alcanza niveles caóticos cuando la ADRES informa que en 2024 las EPS recibieron 87,90 billones de pesos, pero solo reportaron ingresos por 85,91 billones en sus estados financieros. Esa diferencia de 2,0 billones exige investigaciones profundas y sanciones ejemplares. El desbalance de recursos deja al descubierto la opacidad en la administración de la UPC (Unidad de Pago por Persona o seguro que paga el Estado a las EPS por la atención en salud de cada afiliado), que no supera los controles mínimos de auditoría, realizada por las mismas EPS, es decir, son juez y parte: administran los recursos, auditan a quienes les prestan servicios, incluso clínicas de sus grupos empresariales y luego definen cuánto, cuándo y cómo se transfieren los recursos.

La mayoría de las 29 EPS ubican la siniestralidad (la cantidad de servicios prestados por enfermedades severas y de alto costo) en 110,1% promedio durante 2024, lo que significa que por cada peso de UPC se gastan 110 pesos en servicios, según sus propias cuentas, evidenciando que el sistema se ve sometido a déficits insostenibles gracias a un modelo de financiamiento que premia la ineficiencia al no tener incentivos para pagar por resultados en salud, sino por servicios de salud prestados sin mayor seguimiento y evaluación.

• Puede leer: La contra reforma de la reforma laboral

Esta ineficiencia ha sido calculada por el Banco Mundial entre el 17 y el 20% del total de las prestaciones. Un sistema diseñado para desbordar los recursos a punta de prestación de servicios, así no tengan ninguna eficacia ni eficiencia sobre la salud del pueblo colombiano, razón por la que la UPC jamás les alcanzará.

Adicionalmente, el informe de la Contraloría identifica aumentos desproporcionados en los gastos administrativos durante 2024 respecto al año anterior, sin resultados claros en salud: Sanitas se acerca al 8,8%; Salud Mía lo rebasa con 9,1% de máximo 10% que pueden cobrar en el régimen contributivo. El escándalo lo encabeza el Fondo Pasivo Social, con un desproporcionado 40,9% del gasto en administración, un desfalco inadmisible. En el régimen subsidiado, Coosalud y Capital Salud reportan 6,1% y 6,7% de gasto administrativo de máximo 8% que pueden cobrar en este régimen, cifras alarmantes cuando hablamos de poblaciones vulnerables.

En la Reforma a la Salud se establece un pago base por gastos administrativos de hasta el 5% y si la población mejora sus indicadores en salud, podría pagarse un 3% adicional por buenos resultados, llegando a un máximo de 8%. Esto muestra la falacia de quienes atacan la Reforma a la Salud señalando que aumenta los gastos administrativos a las EPS sin que hagan nada a cambio. De la misma forma, si las gestoras tienen a sus poblaciones con una mala salud se les disminuirá un 1.5% de ese 5% que se propone por administración como límite; además, si se reiteran los malos resultados, la EPS entrará en vigilancia especial hasta incluso la cancelación de su habilitación en un territorio determinado.

De ahí la importancia de reglamentar de una vez por todas este rubro para acotar interpretaciones discrecionales que engordan los recursos que se pagan a las EPS sin retribuir calidad de los servicios y mejoramiento de indicadores en salud.

Estos problemas estructurales se ven reflejados en los patrones financieros: 16 EPS presentan liquidez insuficiente, 15 no llegan al capital mínimo exigido, 14 carecen de patrimonio técnico y 22 incumplen en inversión de reservas que son las provisiones de los recursos asignados, para pagar los servicios que los profesionales de la salud ordenan a los pacientes.

• También: Doce veces Sí

Esta fragilidad se traduce en un caos de cartera: 32,98 billones en deudas, de los cuales el 74% corresponde a entidades intervenidas. A mayores deudas mayores quejas y mayor judicialización del sistema. En el caso de las tutelas, el 90,84% prospera. Tutelar la salud se ha vuelto un parche que sólo suple la ineficacia sistémica y administrativa.

Enfrentamos una catástrofe financiera y operativa que no admite parches. La Contraloría advierte sobre la saturación de EPS receptoras que concentran la mayoría de afiliados sin capacidad real para atenderlos, así como la falta de controles.

Nuestra salud está en juego: tiempos de espera infinitos, muertes evitables, innovación retenida y un futuro incierto. El horizonte exige un rediseño urgente, una Reforma a la Salud que entre otras cosas, reforme el régimen de contratación con tarifas justas según complejidad de las atenciones; redireccionar recursos del sistema hacia la Atención Primaria en Salud; fortalecer la supervisión con un sistema público de información y mecanismos sancionatorios; transformar el régimen de contratación de los trabajadores y trabajadoras de la salud, mayoritariamente mujeres, para que se optimice el sistema así como su calidad de vida y empoderar a la comunidad en los debates y veedurías en salud.

Todos estos elementos se tienen en la Reforma a la Salud propuesta por el Gobierno nacional que, por la miopía de la oposición y su mezquindad con el pueblo colombiano, el Senado la ha engavetado en la Comisión Séptima desde abril pasado, pese a la premura de una Reforma a la Salud que garantice la vida de los colombianos. Por el contrario, lo que parecieran buscar quienes se oponen y no tramitan la reforma, es que el sistema colapse, sin importarle el sufrimiento de un pueblo que reclama un cambio en el sistema sanitario.